Maklumat ibu bapa / penjaga

Kami gunakan maklumat ini untuk menghubungi anda.

Nama penuhHubungan dengan anakEmailNombor telefonAlamat rumahBandar / KawasanPoskod

02

Maklumat anak

Maklumat asas untuk semakan intake.

Nama penuh anakNo. MyKid (jika ada)Tarikh lahirUmur dikira automatikJantinaBahasa pilihanKewarganegaraanBangsaAgamaAlergiButiran alergi (jika ada)No. Kad OKU (jika ada)

Hubungan kecemasan

Nama penuhHubunganNombor telefon

03

Diagnosis dan sejarah terapi

Pilih semua yang berkaitan; tak perlu taip satu-persatu.

Sekolah atau program semasaButiran pusat / tempoh terapi

04

Sejarah perkembangan, perubatan dan sosial

Maklumat ringkas yang membantu therapist membuat persediaan.

Pencapaian perkembangan

Umur mula merangkak (bulan)Umur mula berjalan (bulan)Umur perkataan pertama (bulan)Umur makan sendiri (bulan)

Sejarah perubatan

Kehamilan dan komplikasi (jika ada)Tempoh kelahiranJenis kelahiranBerat lahirSejarah kemasukan hospitalMasalah kesihatan lain / ubat semasa

Sosial dan keluarga

Anak tinggal bersamaInteraksi dengan kanak-kanak lainSejarah keluarga berkaitan perkembangan/pembelajaranJika ya, sila nyatakanKebimbangan tingkah laku atau sensori

05

Keperluan dan pilihan

Beritahu kami perkara utama yang anda ingin bincangkan.

Cawangan pilihanPerkhidmatan diminatiMasa pilihanKebimbangan perkembangan utamaApakah yang anda paling ingin anak capai?Bagaimana anda mengetahui Kidsaurus?

06

Persetujuan

Sila semak sebelum menghantar.

Saya bersetuju dengan pengumpulan dan penggunaan maklumat seperti diterangkan dalam Notis Privasi.Saya bersetuju dihubungi berkaitan pertanyaan dan perkhidmatan ini.Saya bersetuju menerima komunikasi melalui WhatsApp.Pilihan: Saya bersetuju dengan penggunaan foto atau dokumen untuk tujuan penjagaan yang dibenarkan. Persetujuan terperinci akan diambil berasingan jika perlu.